Raná ztráta

Níže najdete srovnání tří přístupů k řešení spontánního potratu a zamlklého těhotenství

Spontánní průběh potratu – vyčkávací přístup

V případě zamlklého těhotenství čekáme na spontánní nástup potratu (to může trvat i více týdnů), v případě potratu již probíhajícího podporujeme fyziologický průběh.

Výhody

  • Psychika
    • Čas na přijetí události
    • Soukromí pro prožití emocí
    • Hormony štěstí jako po porodu – pomáhají projít ztrátou
    • Možnost rozloučení s miminkem
  • Šetrnější pro děložní sliznici a možnost dalšího otěhotnění
  • Rychlejší rekonvalescence děložní sliznice než po RCUI

Nevýhody

  • Dlouhá doba čekání na spontánní začátek potratu u zamlklého těhotenství může některé ženy znejišťovat
  • Bolestivost
  • Může dojít ke komplikacím a tehdy je potřeba chirurgický zákrok, antibiotika, uterotonika nebo jiné léky

Rizika

  • Nadměrná krevní ztráta
  • Infekce
  • Zadržení zbytků tkáně

Jak probíhá spontánní potrat:

  • Velmi podobně porodu – ženy jej často popisují jako „takový malý porod“
  • Začíná krvácením, špiněním nebo pobolíváním v podbřišku
    (v pozdějších týdnech těhotenství i odtokem plodové vody)
  • Mohou být pravidelné kontrakce, ale nemusí, ženy bolest popisují velice různě – od „jako při menstruaci“ po „kontrakce jako při porodu“
  • Fáze kontrakcí a pootevírání děložního hrdla trvá různě dlouho (většinou v řádu hodin)
  • V závěru ženy mohou cítit tlak na konečník
  • V I. trimestru většinou odchází celé plodové vejce (ve druhém trimestru může odejít nejdříve plod a plodové obaly a zárodek placenty poté)
  • Při zamlklém těhotenství může trvat týdny, než se porod rozběhne (klidně např. 8 i více týdnů)

Co je třeba sledovat:

U spontánního průběhu (zvláště u zamlklého těhotenství pokud déle vyčkáváme na samovolný počátek potratu) je třeba pro bezpečný průběh sledovat:

  • hCG – hodnoty by měly postupně klesat
  • Zánětlivé markery – tělesná teplota, zapáchající výtok + případně laboratorně
  • Krvácení – nemělo by být větší než jako u porodu placenty v termínu tedy do 500 ml

Co rodiče potřebují vědět:

  • Informace o tom, jak se pozná, že je vše na dobré cestě
  • Především ubezpečení, že pokud se jedná o zamlklé těhotenství, může trvat opravdu dlouho, než se potrat rozeběhne a pokud nejsou známky zánětu, je to bezpečná varianta
  • Na co si dát pozor – známky zánětu, krvácení
  • Spontánní potrat je v podstatě „malý porod“ – připravit rodiče na to
  • Po spont. potratu ženy často cítí euforii (jako po porodu – stejné hormony…), někdy se za to stydí – ubezpečit, že takové pocity jsou v pořádku.

Medikamentózní řešení – Potratová pilulka

Používá se u zamlklého těhotenství pro podpoření začátku potratu.

Výhody:

  • Rychlé řešení
  • Šetrné k děložní sliznici
  • Hormony štěstí jako po porodu – pomáhají projít ztrátou
  • Možnost rozloučení s miminkem
  • Soukromí pro prožití emocí
  • Rychlejší rekonvalescence než u RCUI

Nevýhody:

  • Vedlejší účinky použitého léčiva
  • Bolestivost (vyšší než u spontánního průběhu)
  • Může dojít ke komplikacím a tehdy je potřeba chirurgický zákrok, antibiotika, uterotonika nebo jiné léky

Rizika:

  • Reakce na podané léky
  • Nadměrná krevní ztráta
  • Infekce
  • Zadržení zbytků tkáně

Co potřebují rodiče vědět:

  • Jak se pilulka užívá
  • Za jak dlouho začne působit a co mohou očekávat
  • Jak poznají, že je vše na dobré cestě
  • Na co si mají dát pozor
  • Jaký je režim rekonvalescence, kdy může žena jít do práce, kdy může znovu otěhotnět

Chirurgické řešení – Kyretáž

U nás bývá metodou první volby, v cizině se od ní upouští pro rizika spojená s chirurgickým výkonem jako takovým. Má své místo v případě komplikací u spontánního průběhu potratu, především u zvýšeného krvácení.

Výhody:

  • Rychlé řešení

Nevýhody:

  • Náhlý pocit prázdného břicha
  • Delší doporučený čas, kdy není vhodné pokoušet se o těhotenství

Rizika:

  • Reakce na podané léky
  • Nadměrná krevní ztráta
  • Infekce
  • Všechna rizika spojená s krátkodobou celkovou anestezií
  • Psychické potíže spojené s pobytem v nemocnici a lékařským zákrokem
  • Riziko, že zákrok bude potřeba opakovat pro rezidua
  • Riziko poškození funkční části děložní sliznice
  • Riziko poškození okolních orgánů při výkonu

Co potřebují rodiče:

  • Informace o tom, jak vše bude probíhat prakticky, co může žena očekávat, že se bude dít s jejím tělem, jak se může cítit po výkonu, jak dlouhá bude rekonvalescence, jaký je doporučený režim, kdy je bezpečné znovu otěhotnět.
  • Zajistit soukromí, zajistit pokoj na jiné straně oddělení než jsou ženy těhotné a s miminky po porodu.
  • Zajistit, aby mohl být partner se ženou, pokud o to stojí
  • Uznat jejich pocity, být s nimi, podpořit je v prožívání emocí – truchlení.
  • Po kyretáži mají ženy často pocity prázdnoty, pomalejší přijetí situace… Říkají „Stalo se to všechno tak rychle. Neměla jsem čas to vůbec vstřebat.“
  • Zprvu někdy šok a truchlení až třeba po půl roce, nebo v době, kdy se mělo miminko narodit – „výroční smutek“.

Každá žena je jiná. Každá bude potřebovat něco jiného. Důležité je, aby měla pro své rozhodnutí kvalitní informace, dostatek času a podpory.

Pro dobré rozhodnutí rodiče potřebují vědět:

  • Výhody, nevýhody a rizika každé z možných variant
  • Jak daná varianta potratu probíhá
  • Na co si dát pozor
  • Jaký je režim rekonvalescence
  • Kdy mohou nejdříve opět otěhotnět

Péče po potratu

  • Uvědomit si, že jde o šestinedělí!!! Žena by měla odpočívat.
  • První menstruace po potratu nastává cca 4-6 týdnů od vypuzení plodového vejce. Může být silnější.
  • ..

Každý umělý zásah do přirozeného procesu nese své vedlejší účinky a rizika.

 

Ranou ztrátou rozumíme ztrátu miminka (spontánní nebo umělé přerušení těhotenství, zamlklé těhotenství) do 12.t.t.

Smrt dítěte je velkým zásahem do psychiky ženy/páru. Bez ohledu na to, jak bylo dítě velké či staré, zda odešlo na začátku těhotenství, v jeho průběhu, těsně kolem porodu či později. A to i v případě že reálně embryo nemuselo být ani přítomno (např. u molárního těhotenství). Pro ženu je to její DÍTĚ, o které přišla.

 

Výše zmíněné situace mají svá specifika:

Spontánní potrat a zamlklé těhotenství se dějí zpravidla neočekávaně a pro rodiče přinášejí zátěž v podobě nutnosti čelit situaci, kterou si nevybrali a kterou si nepřejí. Oproti tomu umělé přerušení těhotenství s sebou nese výzvu vyrovnat se s faktem, že za odchod dítěte nesou zodpovědnost rodiče. Ve všech případech se můžeme setkat s podobným průběhem smiřování se s danou situací (model dle Elisabeth Kübler- Rossové) :

  1. Šok, popření – člověku ještě nedochází, co se stalo, může být zamrzlý bez emocí, může popírat význam ztráty…
  2. Smlouvání/“coby kdyby“ – Rodičům může hlavou kroužit spousta myšlenek, jak by daná situace dopadla, kdyby něco udělali jinak, kdyby byly jiné podmínky… Je to fáze, kdy se lidská smysl snaží pochopit, co se vlastně stalo a tuto zkušenost integrovat.
  3. Vztek, agrese – Může se obracet proti lidem okolo – patnerovi, zdravotníkům nebo sama proti sobě formou výčitek
  4. Smutek/deprese – připuštění si smutku ze ztráty, prožívání emocí zoufalství a tíže, opuštěnosti a nemožnosti zvrátit skutečnost.
  5. Smíření – pocit klidu, daný prožitek se stává součástí životní cesty rodičů, součástí jejich příběhu, nebudí přehnané emoce, rodiče jsou schopni vzpomínat v míru, bez výčitek k sobě nebo okolí, odpuštění

Tyto fáze se mohou opakovat nebo probíhat zároveň.

Když žena otěhotní a těhotenství přijme, začne s ním počítat ve svém životě, přizpůsobí mu svou budoucnost. Začne se na něj těšit a připravovat. Do této nové budoucnosti jsou zahrnuti i lidé z jejího okolí. Toto těšení prožívá se svým partnerem, s rodiči, s jeho rodiči, přáteli… Když o dítě přijde, najednou se tato budoucnost rozplyne. Její srdce je prázdné, budoucnost nejasná. S příchodem těhotenství se život páru otočí vzhůru nohama a po ztrátě se otočí vzhůru nohama znovu.

  • Žena může prožívat pocity selhání.
  • Chce vědět „Proč zrovna já?“
  • Běžné jsou emoční výkyvy – pocity klidu a racionality střídají fáze hlubokého smutku.
  • Rodiče najednou ztrácí kontrolu nad svým životem, nad svou budoucností.

 

Zamlklé těhotenství a spontánní potrat

My zdravotníci se s rodiči setkáváme ve chvíli, kdy jim je sdělována nepříznivá diagnóza (zamlklé těhotenství) nebo potvrzujeme, co již tuší (probíhající potrat). Můžeme být svědky šoku, který jim tato zpráva přináší, jejich smutku i vzteku.

To, co pomáhá, je:

  • Dát jim prostor prožít emoce
  • Nesoudit a nehodnotit jejich prožívání
  • Dát jim čas informaci o ztrátě miminka vstřebat
  • Dát jim takové informace a takovou formou jak si žádají
  • Nabídnout jim možnost probrat vše ještě jednou později
  • Nabídnout jim možnost profesionální podpory při ztrátě (psychologická podpora, peer podpora, podpůrné skupiny…)
  • Podpořit je v možnosti rozhodnout, jak chtějí dále pokračovat.

Rodiče snášejí potrat lépe, pokud mají dostatek srozumitelných informací, empatickou podporu a možnost volby.

Běžné jsou tři možnosti:

  1. Spontánní průběh potratu – konzervativní vyčkávací přístup
  2. Potratová pilulka
  3. Chirurgický potrat

 

Základy krizové komunikace

To, jak budou rodiče na ztrátu miminka vzpomínat a jak se jim podaří ji zpracovat, do velké míry ovlivňuje zážitek ze zdravotnického zařízení, kde se o ztrátě dozvěděli, případně kde následně došlo k potratu. Zásadní roli zde hraje komunikace s námi zdravotníky. Ta by měla být laskavá, trpělivá a adekvátní.

  • Nehodnotit chování a prožívání ženy – každá žena a každý pár bude reagovat jinak
  • Nenálepkovat (př. „vy jste taková citlivka“)
  • Nic ženě nevymlouvat („vždyť to není tak hrozný“)
  • Nesrovnávat s jinými pacientkami („ostatní ženy nám tu tak nebrečí“)
  • Nezlehčovat – neříkat, „však budete mít brzy jiné miminko…“ Pro ženu je vždycky nejdůležitější právě toto miminko.
  • Je naprosto nevhodné mluvit o dítěti jako o „tom“ či jakkoli hanlivě. Je vhodné nazývat miminko miminkem či dítětem, i když bylo ještě tak malinké, že jako člověk nevypadalo. Ženy opravdu nechtějí slyšet, že to byl „jen shluk buněk“.
  • Být s ní, jít jejím tempem – zpomalit tempo řeči, dávkovat informace
  • Nezachraňovat ji, nebrat jí její zodpovědnost a důstojnost – příliš moc pomoci škodí.
  • Neříkat, že víme, jak se cítí. Nemůžeme to vědět, ani kdybychom samy prošly potratem. Každá žena to bude vnímat a prožívat jinak v jiné životní situaci
    a kontextu.
  • Nemluvit moc o sobě nebo jiných ženách, spíše obecně, pokud cítíme, že to žena chce slyšet (jak to běžně chodí).
  • Můžeme mluvit o fyziologii – tělo pozná miminko, které nemůže vyrůst a dokáže ho pro ženu bezpečně pustit… Tělo je moudré. To, že žena projde spont. potratem, je pro mě jako PA známka zdraví – beru to jak výhodu k dalšímu porodu – je to známka, že tělo umí rodit, že si umí poradit…
  • Je v pořádku dát najevo své pohnutí, i plakat s klientkou. Není v pořádku se zhroutit
    a svými emocemi ji zatížit.
  • Podpořit ženu v tom, aby cítila své emoce  „To, co prožíváte, je normální reakce na nenormální situaci“.
  • Cílem není zapomenout. Cílem je přijmout “andělské” miminko jako součást svého života, která si zaslouží své místo, vzpomínky.
  • Nesnažit se nic urychlovat.
  • Pokud je to možné, nesahat po antidepresivech – potlačení vede k problémům.

 

Co můžeme ženě doporučit jako pomoc při vyrovnávání se se ztrátou:

  • Povídat si s miminkem v duchu, rozloučit se s ním
  • Napsat dopis miminku (klidně opakovaně, odpovědět si nedominantní rukou…)
  • Psát deník nebo zápisky, kreslit
  • Sešit mému miminku https://www.perinatalniztrata.cz/kniha/lenka-blazejova-memu-miminku-pruvodce-po-ztrate-miminka-narozeneho-i-nenarozeneho-uzdraveni-skrze-tvoreni/
  • Rituál rozloučení – sama, s partnerem, s blízkou ženou, v kruhu žen, uspořádat veřejný pohřeb
  • Pojmenovat miminko
  • Udělat mu doma pamětní místo – zapalovat zde svíčky, dát tam fotku z UZ…
  • Uznat miminko jako součást svého života
  • Rituál „zavírání kostí“ – opečování ženy po potratu
  • Pouť jako cesta k rozloučení – pěší chůze
  • Odjet pryč
  • Splnit si přání, něco, co si žena dlouho „nemohla“ dovolit
  • Setkat se s lidmi, kteří prošli podobnou zkušeností

 

Rituál rozloučení s miminkem

Jedna z možností jak podpořit u páru přijetí ztráty miminka je navrhnout jim možnost udělat si malý rituál rozloučení. Vytvořit o samotě nebo s blízkými lidmi možnost rozloučit se s miminkem. Tento rituál může mít různé formy:

  • Spontánní potrat sám o sobě je přechodovým rituálem, rituálem rozloučení, je dobré si miminko pochovat, podívat se na něj, být chvíli s ním a pak ho pohřbít. Záleží na každé ženě, jak moc obřadně si to bude přát.
  • Podívat se pravdě do očí – doplnit kousek do skládanky přijetí – ženám, které prošly kyretáží nebo porodily mrtvé miminko a neviděly ho, něco chybí… Často říkají, že kdyby mohly vrátit čas, chtěly by miminko vidět. (V takové případě je možné miminko si namalovat, představovat. Ušít si panenku z látky a prožít si „alternativní vzpomínku“ – alternativní příběh, miminko pohřbít…)
  • Vydat se na cestu a v jejím cíli nechat nějaký symbol miminka (panenku, kamínek…).
  • Poslat lodičku po vodě…

 

Umělé přerušení těhotenství

Vše výše popsané je relevantní i v případě umělého přerušení těhotenství. I zde žena prožívá ztrátu. Nikdy nevíme, co ženu vedlo k rozhodnutí ukončit těhotenství a jak náročné toto rozhodnutí mohlo být. Je možné, že to nebylo její přání, ale vyústění náročné životní situace. Žena může být z tohoto rozhodnutí něšťastná podobně jako u spontánního potratu. Navíc si nese zátěž skutečnosti, že „zabila své dítě“, jak to někdy ženy doslova popisují. I zde ženám nabízíme empatickou podporu, vedeme je k rozloučení s miminkem a doporučujeme podporu dalších odborníků (podpůrná psychoterapie).

 

Pokud rodiče prožijí ztrátu miminka, jejich další těhotenství může být provázeno řadou nejistot a otazníků. Úkolem nás zdravotníků je poskytnout jim empatickou podporu a kvalitní informace pro zmírnění jejich úzkostí.

Kdy se doporučuje znovu otěhotnět?

  • U spontánních abortů se doporučuje vyčkat alespoň na jedno menstruační krvácení. U kyretáže se doporučuje počkat alespoň 3 cykly.

Kdy je lepší počkat déle:

  • Žena se stále necítí dobře fyzicky nebo psychicky,
  • je rozčílená nebo úzkostlivá, pokud jen pomyslí na další miminko,
  • pokud ženu stále ještě sledují po zákroku, nebo po molárním či mimoděložním těhotenství,
  • pokud ještě stále čeká na výsledky lékařských testů,
  • chce počkat až do očekávaného termínu porodu posledního těhotenství nebo na nějaké jiné důležité datum,
  • čeká na začátek léčby neplodnosti.

Čekání se doporučuje z praktických důvodů, protože první cyklus po potratu může být delší nebo kratší, než je u dané ženy obvyklé, a proto by mohlo být obtížné určit, kdy se povedlo otěhotnět.

Pokud se povede otěhotnět v prvním cyklu (tzn. před první menstruací po potratu), nebude mít pár vyšší riziko dalšího potratu. Dle několika studií početí v prvních šesti měsících po potratu ve skutečnosti snižuje riziko dalšího potratu v následujícím těhotenství.

 

 Co může pomoci úspěšnému těhotenství:

  • Je běžné, že ženy mají úzkosti, a to v různé míře. I u žen, které mají potrat
    v anamnéze a mezitím už porodily zdravé dítě.
  • Je dobré pracovat na úrovni těla, duše i vztahů (především partnerského).

 

Lékař či porodní asistentka může se ženou mluvit o těchto tématech:

  • Životní styl – výživa, detoxikace, úprava nadváhy, stop kouření a alkoholu, pozor na kofein, cvičení, relaxace
  • Pozor na léčiva, doplňky stravy i byliny, pozor na léky zakoupené na internetu
  • Vyléčit záněty (chlamydie, listerióza, toxoplazmóza, parvovirus, další vaginální infekce…)
  • Navést ženu k tomu být k sobě citlivá, vnímat své potřeby a naplňovat je. Minimalizovat stres.
  • Velice důležité je vypořádat se se ztrátou, rozloučit se (zde právě může pomoci rituál, i když „to bylo dávno“) i z psychologického hlediska je pro další dítě lepší, když tu nebude jako náhrada za to předchozí, když bude mít svůj nový příběh.
  • Pěstovat dobré vztahy – s partnerem, rodinou, přáteli; znát své hranice, umět říct ne, respektující komunikace.
  • Soustředit se na to, co se daří.

 

Otázky, které je možné s rodiči probrat:

  • Cítíte se na další těhotenství připravená? (Co byste potřebovala?)
  • Cítíte se psychicky smířená se ztrátou miminka?
  • Cítíte se odpočatá a fyzicky zahojená po potratu?
  • Jak váš partner vnímá případné další těhotenství?

 

Pravděpodobnost opakovaného potratu:

Některým párům mohou pomoci snížit strach z případné další ztráty čísla a statistiky.

V případě, že příčina opakovaného samovolného potratu není zjištěna, je riziko, že se další těhotenství opět nezdaří, podobné riziku potratu souvisejícímu s věkem. Studie naznačují, že dvacetiletá žena, která měla tři potraty, má 90% šanci, že další těhotenství bude úspěšné. Zatímco třicetiletá žena se stejnou anamnézou má 80% šanci na úspěch.  Ve věku 45 let však naděje na úspěšné těhotenství po třech potratech klesá na 54 %. (https://www.sanatoriumhelios.cz/ztrata-tehotenstvi/)

 

Co pomáhá proti úzkostem v průběhu dalšího těhotenství:

Je vhodné ženu vracet k myšlence, že se jedná o normální těhotenství. Zároveň můžeme normalizovat její pocity – je běžné, že mají ženy s potratem v anamnéze strach (není v tom sama, není „divná“ že se o miminko bojí). Můžeme říci například: „Je přirozené, že se po této zkušenosti o miminko bojíte. Statistiky, že miminko krásně donosíte, jsou ale velmi příznivé.“

Čím víc se žena bojí, tím více potřebuje cítit jistotu z nás zdravotníků. 

Zároveň je třeba mít stále na paměti, že každé ženě /každému páru bude pomáhat něco jiného.

Pomoci dále může:

  • Podpůrná psychoterapie
  • Pozitivní afirmace
  • Meditace a řízené vizualizace
  • Homeopatie, Bachovy krizové kapky, celostní medicína
  • Skupiny rodičů, co prošli ztrátou a nyní také čekají miminko – tzv. duhové těhotenství